이상행동과 치료_Ⅴ

5) 우울장애와 양극성 장애(Depressive and Bipolar Disorder)

독일의 정신과 의사 크래펠린(19세기 말)이 분열증과 조울증으로 정신병의 형태를 크게 분류했다. 우울장애는 기분이 너무 가라앉아서 고통스럽고 일상생활에 적응이 어려운 데 비해 양극성 장애는 기분이 지나치게 들뜨거나 산만하고 무모한 행동을 하는 조증과 우울이 불규칙하게 반복되어 불안정한 기분을 보이는 경우를 말한다. DSM–VI에서는 양극성 장애와 우울장애는 기분장애의 하위장애로 분류, DSM–5에서는 두 장애를 서로 다른 원인을 가지고 있고 치료 방법도 다른 장애로 간주한다. 

 

(1) 주요 우울장애(Major depressive disorder)

우울감이나 슬픔, 무가치감 같은 정서 특성, 눈물이나 무표정, 흥미 저하 같은 행동 특성, 부정적인 사고와 무능감이나 무가치감, 타인과 세상에 대한 적대감 같은 인지 특성은 주요 우울장애의 전형적 특징이며 우리 주변에서 흔히 볼 수 있다. 주요 우울장애는 정신장애 중 유병률이 가장 높은 장애이며 자살 시도 가능성이 진다.

 

원인 : 정신분석적 관점에서는 부모를 비롯해 요 대상을 상실했을 때 나타난 분노가 억압으로 인해 자기에게 향해졌을 때 우울장애가 나타난다고 본다. 

행동주의적 관점에서는 좌절 경험이 반복되면 환경을 통제하지 못할 것이라는 부정적 기대인 학습된 무기력을 형성하게 되고 그 때문에 상황을 변화시키려 노력하지 않게 되어 주요 우울장애가 발생한다고 한다.

인지적 관점에서는 부정적이고 비판적인 인지도식이 주요 우울장애를 일으키는 일차적 원인이라고 보는데 이런 역기능적 인지도식은 어릴 때 형성되고 유사한 부정적 상황에 직면하면 자동으로 활성화되어 그 상황의 의미를 부정적으로 왜곡하여 우울을 유발한다. 

생물학적 관점에서는 주요 우울장애의 발생확률이 직계가족에서 더 높게 나오며 일란성 쌍생아의 동시 발병확률이 더 높다는 증거를 근거로 유전에 의한 것임을 알 수 있다. 특히, 노어에피네프린이나 도파민 등의 신경전달물질이 과다하면 조증 증상이 나타나지만 부족하면 우울 증상이 보인다는 카테콜라민 가설이 제안되었지만 카테콜라민 수준의 증가가 우울증 완화를 가져오는 것은 아니라는 결과도 있다.

 

치료 : 가장 효과적인 치료는 인지행동 치료와 약물치료를 함께 시행하는 것이다. 

인지행동치료에서는 환자가 자신과 세상에 대해 잘못된 역기능적 신념을 유연하고 현실적인 신념으로 대체하기 위해 A–B–C 기법이나 일기 쓰기 같은 방법을 사용, 부정적 인지 왜곡을 찾아 합리적이고 긍정적 사고를 하도록 돕는다. 또한 세로토닌 재흡수 억제제가 주로 처방에 쓰인다.

 

(2) 양극성 장애(Bipolar disorder)

우울한 기분이 증가하는 우울 상태와 긍정적인 기분이 증가하는 조증 상태가 교차여 나타나는 장애로 예전에는 조울증이라고 불렀다. 조증 상태는 말이 많고 자신감이 넘치며 잠도 자지 않고 과대망상적 사고를 보인다. 양극성 장애에는 조증 상태를 주로 보이며 적응에 어려움을 보이는 제1형과 약한 경조증을 보이고 사회적 적응에 어려움을 보이지 않는 제2형으로 구분된다. 

 

원인 : 양극성 장애는 유전의 영향이 강한 장애로 가족 중 유사한 장애를 보이는 경우가 많다. 

정신분석적 관점에서 조증과 우울증은 갈등의 결과라는 점에서 유사, 분노 에너지가 내부로 향하면 우울증이고 외부로 향하면 조증이라고 본다. 

인지적 관점에서는 조증과 우울증 모두 현실에 대한 왜곡된 인지도식 때문에 나타나는 것으로 간주, 우울증은 인지 왜곡이 상실과 실패에 근거, 조증은 성취나 성공에 근거하고 있다는 점이 다르다. 

 

치료 : 조증에는 기분을 안정시키는 리튬(lithium)이 주로 처방되며 항경련제도 처방되지만 재발 우려가 높기 때문에 심리 치료를 병행하는 경우가 대부분이다. 환자는 규칙적인 생활을 하려고 노력해야 하며 감정조절 기술을 배워서 자신의 증상이나 생활을 잘 관리해야 한다. 또한 인지행동치료를 통해 부정적 경험을 인지적 재구성을 통해 새롭게 해석하도록 하고 규칙적인 생활과 수면을 하도록 돕다.

 

6) 정신 분열 스펙트럼 장애(Schizophrenia Spectrum Disorders)

정신장애 중 가장 증상이 심각하고 일반인들에게도 널리 알려진 정신장애 유형, 전형적인 증상으로는 말이 논리적이지 않고 연상 장애를 보이며, 피해망상을 보이고, 망상 같은 사고장애를 보이고, 세상을 비현실적으로 보는 특성이 있고, 심할 경우 환각이나 환청을 보거나 상황에 적절치 못한 정서를 보이며, 이상행동을 반복하거나 움직이지 않는 운동장애 같은 증상을 보이기도 한다. 정신 분열 스펙트럼 장애에는 조현, 심각도가 낮은 분열정동장애, 정신분열형장애, 단기 정신증적 장애, 망상장애 등이 있다. 

(1) 정신분열증(Schizophrenia) (또는 조현병)

2007년 정신분열증이라는 단어가 주는 거부감 때문에 조현병으로 명칭을 변경하였다. 이 환자는 피해망상, 과대망상 같은 다양한 망상(delusion)을 보일 수 있으며, 환청이나 환시 같은 환각(hallucination)을 보이기도 한다. 또한 사고장애로 인해 혼란스러운 언어(disorganized speech)나 혼란스러운 행동(disorganized behavior)을 보이기도 한다. 그 외에도 의욕이나 목표 없이 사회활동에 무관심한 채로 오랜 시간을 보내는 둔화된 정서 표현을 보인다.

 

원인 : 조현병은 유전적 원인으로 인해 발생한다고 한다. 양부모보다는 친부모와 공병율이 높다거나 일란성 쌍둥이가 이란성에 비해 높은 공병률을 보인다는게 증거로 볼 수 있다. 또 조현병이 과도한 도파민 분비와 관련되어 있다는 도파민 가설은 조현병 치료에 도파민 분비를 감소시키는 약물이 사용된다. 그러나 도파민 분비 이상과 조현병 간의 관련성이 분명하지 않아 세로토닌과 도파민이 함께 조현병에 영향을 미친다는 세로토닌–도파민 가설이 제기되기도 하였다. 

인지적 관점에서는 조현병을 주의 기능의 손상으로 인한 사고장애로 간주한다. 즉, 조현병 환자의 비논리적이고 와해된 사고나 언어는 낮은 주의 기능으로 인해 의식에 침투하는 부적절한 정보를 억제하지 못하기 때문이라 할 수 있다. 

정신분석적 관점에서는 심리적 갈등에 대한 방어에 의해 자아 기능의 퇴행으로 발생한다고 보는 갈등 모형과 심리적 갈등으로 인해 외부 세계로 향했던 리비도가 내부로 향하여 자기 상에 투사되면서 망상이 증가기 때문이라고 보는 결손모형이 있다. 

또, 조현병을 가족관계나 사회적 환경요인에 의해 설명하기도 한다. 조현병 환자의 가족은 비논리적 의사소통을 하는 경향이 있고 이것이 조현병에 영향을 미칠 수 있다고 본다. 물론 환자의 취약성과 스트레스가 상호–작용하여 발생한다는 취약성–스트레스 모형도 조현병을 설명하고 있다. 즉, 생물학적 소인이나 심리 사회적 요인으로 인한 취약성을 가진 환자가 감당하기 어려운 스트레스 사건을 경험하게 되면 조현병이 발생할 수 있다.

 

치료 : 조현병은 입원 치료를 원칙으로 하는데 자신이나 타인에게 위해를 가할 가능성이 있기 때문이다. 조현병 치료를 위해 흥분, 환각, 망상을 억제하는 클로재핀이 처방되지만 근본적인 치료와 사회 적응하기 위해서는 심리치료도 함께 이루어져야 한다. 

정신분석적 관점에서는 환자와의 지지적 관계 형성을 통해 자아 기능을 강화하여 갈등과 불안을 방어하는 자아 방어기능을 강화하는 치료를 하는 데 비해 행동주의적 관점에서는 사회 적응력을 향상시키기 위해 토큰 이코노미 기법이나 불안을 다루기 위한 체계적 둔감화 같은 행동치료 기법이 사용된다. 또 사회적 상호작용을 배우기 위한 집단치료를 받거나 가족 간의 건강한 의사소통과 감정표현을 배우기 위한 가족치료가 이루어지기도 한다.

 

(2) 기타 정신분열증 스펙트럼 장애

분열정동장애는 조현병 증상과 우울증이나 조증이 함께 나타나는 장애이고, 정신분열형장애는 조현병과 유사하지만 정서

반응이 활발하고 회복이 6개월 이전에 이루어지는 장애다. 또 단기 정신증적 장애는 조현병의 주요증상인 망상, 환각, 혼란스러운 언어나 행동이 나타나지만 1개월 정도 짧은 기간에만 발생하는 장애이고, 망상장애는 피해망상이나 관계망상 등의 망상을 1개월 이상 보이기는 하지만 조현병으로 진단되지 않는다.