이상행동과 치료_Ⅵ

7) 성격장애(personality disorder)

성격장애란 어릴 때부터 지닌 지속적인 행동 방식이 현실에 적응하는 데 기능적으로 문제를 초래하게 되는 장애를 말한다. 성격장애로 진단받으려면 개인행동이 그 사회의 문화적 기대에 심하게 벗어나야 하고, 행동이 고정되고 융통성이 없고 생활 전반에 영향을 미치며, 사회적 직업적 그리고 다른 영역에서 심각한 고통이나 기능장애를 초래해야 한다.

성격장애라고 할 수 있는 부류에는 지나치게 의존적인 사람, 공격적인 사람, 지나치게 소극적이어서 대인 접촉이 거의 없는 사람 등 이러한 것들이 장기화되고 습관화되어 생활에 지장을 주게 된다. 일반적으로 성격장애자는 자기를 환자로 여기지 않기 때문에 치료가 어렵고 평생 유지되며 문화에 따라 다르게 수용되기도 한다. 

DSM–5에서는 A군 성격장애(사회적으로 고립, 기이한 성격을 보인다), B군 성격장애(지나치게 극적이고 정서적이다), C군 성격장애(불안하고 두려움을 많이 보인다)로 구분한다.

 

(1) A군 성격장애

 

편집성 성격장애(paranoid personality disorder) : 이 장애를 가진 사람의 특징은 충분한 근거 없이 주위 사람들이 자기를 관찰하고 해 끼치고 기만한다고 의심하고, 자기의 어떠한 정보가 나쁘게 이용될 것이라는 두려움 때문에 다른 이에게 비밀을 털어놓기를 꺼리고, 모욕이나 상처받는 것을 용서하지 못하고, 이유 없이 애인이나 배우자의 정절을 의심한다. 또한, 주위 사람들과의 지속적 갈등으로 스트레스가 많아 우울증, 공포증, 강박장애, 알코올 남용 등의 정신장애 등을 보이기도 하고 다른 정신장애를 동반하기도 한다. 이러한 편집성 성격장애를 가진 사람의 특성은 어린 시절 부모의 가학적 양육으로 인해 내면화한 자신과 타인에 대한 가학적 태도와 기본적 신뢰의 결여 때문에 나타날 수 있다.

편집성 성격장애의 치료는 쉽지 않지만 상담자가 환자에게 개방적 태도를 보이고 적대적 감정을 수용하여 신뢰감을 형성할 필요가 있다. 치료자가 환자의 감정과 갈등을 공감적으로 수용해 주면 환자는 자기가 직면한 문제를 조금 더 객관적으로 인식, 해하려고 시도하게 된다.

 

분열성 성격장애(schizoid personality disorder) : 이 장애를 가진 환자는 인간에게 무관심하고 감정표현이 부족하여 사회적으로 고립되어 있어 대인관계가 필요한 일에서 문제를 보인다. 성격이 지나치게 내향적이고 온순하며 정서가 빈약하며 성적관심도가 낮다. 분열성 성격장애는 부모로부터 충분히 부모로부터 수용되지 못하거나 거부당한 경험에 의해 발생(기본적 신뢰 결여)하는데 외적으로는 대인관계에 무관심한 것처럼 보이지만 내적으로는 예민하고 경계하는 특징을 가지고 있어 두 가지 특징이 통합되지 못하고 분열되어 있다. 또한 자기가 사회에 부적절하다는 부정적 자기개념을 가지고 있으며 이러한 생각이 타인과의 거리를 유지하려는 행동을 유발한다. 

이 장애를 치료하기 위해서는 치료자는 인내심을 갖고 환자의 침묵과 소극적 태도를 수용하고 사소한 정서 반응에 반응해주고 공감해주면서 마음을 열게 한 후 사회적 상황에서 즐거운 경험을 하도록 돕고 인간관계를 형성, 유지하는 기술을 훈련시켜야 한다. 

 

분열형 성격장애(schizotypal personality disorder) : 사회적으로 고립되어 있는 점에서는 분열성 성격장애와 비슷하지만 특이한 사고패턴과 기이한 언행을 보이는 특징을 보인다. 이로 인해 대인관계, 사회적 적응 문제를 보이게 된다. 분열형 성격장애는 유전적 원인도 있지만 어릴 때 부모의 무관심과 방임을 경험한 경우가 많으며 그로 인한 불안정 애착이 원인일 가능성이 있다. 이 장애의 치료를 위해 할로페리돌(haloperidol) 같은 약물이 사용되며 사회적 기술훈련을 통해 사회적 고립을 줄이도록 훈련한다.

 

(2) B군 성격장애

 

반사회성 성격장애(antisocial personality disorder) : 사회규범이나 법을 무시하고 타인의 권리를 침해, 폭력적인 행동을 보이는 것이 주된 증상이다. 이런 특징으로 인해 절도나 폭행 등의 사건을 자주 일으키며 자기 행동에 죄의식을 거의 느끼지 않고 타인의 고통이나 감정을 무시, 자기 이득을 위해 거짓말을 쉽게 하기도 하고 꾀병을 부리기도 한다. 또 불안정하고 공격적인 성향이 있어서 약물중독이나 성범죄에 빠지기 쉽다. 그리고, 이 장애는 쌍둥이 연구나 입양아 연구에서 유전적 원인이 영향을 미친다는 사실이 밝혀졌으며 전두엽이 비정상적으로 느린 활동을 보인다는 연구 결과도 있다. 그러나 부모의 신체적 학대나 무관심한 양육, 교사의 낙인, 형제의 범죄 같은 심리·사회적 원인도 영향을 미친다고 한다. 

반사회성 성격장애 환자의 경우 스스로 치료받는 경우가 거의 없고 치료에 대한 동기가 낮고 권위적 인물에 저항하기 때문에 치료가 어렵다.

반사회성 인격장애에 관한 영화 '아메리칸 사이코'

연극성 성격장애(histrionic personality disorder) : 타인의 관심을 집중시키게 하기 위해 자 외모를 이용하고 임없이 과장된 감정표현을 하며 상대방을 조종, 통제하려 시도하고 상대의 의견도 자기중심적으로 해석한다. 극적인 감정을 자주 드러내고 감정 기복 심하며 감정에 깊이가 없고 대인관계에서 충족되지 않으면 불안해하고 자주 갈등을 겪는다.

정신분석적 관점에서 보면 연극성 성격장애는 오이디푸스 갈등과정에서 나타나는 것으로 보이며 여아의 경우 엄마 사랑을 의심하고 아빠에 집착하며 아빠의 주의를 얻기 위해 애교나 과장된 감정표현 방식을 습득하게 되는 것이다.

인지적 관점에 따르면 연극성 성격장애 환자는 자기를 부적절한 존재이며 혼자 사는 것이 너무 힘들다고 생각하기 때문에 타인의 관심과 애정을 적극적으로 추구한다고 가정한다. 

치료과정에서 겉으로는 상담자에게 협조적으로 보이지만 실제는 조종하려고 시도하기 때문에 신뢰 관계를 형성하기 어렵다. 하지만 상담자는 환자의 대인관계 문제에 초점을 맞고 타인에 대한 지나친 의식, 조정, 의지가 결국은 타인에게 애정을 잃게 만든다는 것을 인식시켜야 한다.

 

자기애성 성격장애(narcissistic personality disorder) : 자기애성 성격장애 환자는 자기가 남들과 다른 특별한 존재라고 특별한 대우를 받아야 한다는 특권의식을 가지고 있어 오만한 행동을 하며 주변인들이 자기를 존경하기를 기대하는데 그렇지 않으면 그들을 무시하거나 그들에게 분노를 느낀다. 또, 성공, 권력, 명석함, 아름다움 같은 공상에 몰두하고 자기 목적 달성을 위해 타인을 이용하려 한다.

정신분석학적 관점에서는 발달과정에서 부모에 대한 사랑이 좌절되면서 대상애를 형성하지 못하고 유아기적 자기애에 고착되어 나타나는 것으로 보며 인지적 관점에서는 어릴 때 부모나 중요한 사람들로부터 "나는 너무나 우월하기 때문에 특별한 대우를 받아야 한다"라는 자기애적 신념을 형성하며 그것과 일치한 정보에만 주의를 기울이게 되면서 비정상적 자기애가 형성된다고 본다.

자기애성 성격장애의 치료에는 정신분석적 관점에서 상담자가 전이를 통해 환자의 어릴 적 좌절된 욕구를 공감해주고 충족시켜주면 자기애적 성이 완화된다고 한다. 그리고 인지적 관점에서는 과도한 자기상, 평가에 대한 과도한 예민성, 공감의 결여를 가져오는 비현실적 자기개념을 교정하여 유연하고 현실적으로 바꾸고 타인의 감정에 대한 지각을 증진시키며 공감능력을 향상시켜 치료한다.

 

경계선 성격장애(borderline personality disorder) : 극단적인 심리적 불안정성으로 감정, 사고, 행동, 대인관계 모든 면에서 불안정을 보이며, 버림받는 것을 무엇보다 두려워하며 이것이 예상되면 극단적 불안정이 발생한다. 작은 일에도 쉽게 분노를 느끼고, 행동이 돌발적이고, 통제가 안 되고, 낭비, 성적 문란, 도박, 과식 등의 행동을 보일 수 있다. 

경계성 성격장애는 행동 억제와 관련된 세로토닌이 낮은 활동 수준이나 자기조절 기능과 관련된 뇌의 신경 인지적 손상에 기인할 수 있다. 대상관계이론에서는 경계성 성격장애가 유아기에 이루어진 분리–개별화의 고착에 기인, 분리 개별화가 이루어지지 못하면 유아는 엄마가 보이지 않을 때 심하게 걱정하고 불안을 보이며 어른이 되었을 때도 혼자 있는 것을 두려워하는 경계성 성격장애로 나타날 수 있다. 인지적 관점에서는 환자가 세상을 위험하고 악한 곳으로 보고 자신은 약한 존재로 보는 부적응적 신념을 가지고 있다고 가정한다.

경계성 성격장애의 치료는 관계 형성이 어렵다고 한다. 하지만 일단 치료관계가 형성되면 환자의 자아를 강화하여 불안을 인내하고 충동을 통제하도록 하며, 안정된 자기 인식과 대인관계를 형성하도록 하고, 흑백 논리적 사고방식을 점진적으로 변화시키고, 정서 조절 능력을 향상하기 위해 사건의 의미를 해석하는 대안적 사고방식을 훈련시킨다.

 

(3) C군 성격장애

 

강박성 성격장애(obsessive personality disorder) : 강박성 성격장애 환자는 지나치게 완고하고 감정표현이 인색하여 대인관계에서 따뜻함이나 부드러움을 표현하는 능력이 제한되어 있고, 완벽주의적이고 성취 지향적이어서 다른 사람들에게 거리감을 주게 된다. 모든 일에서나 자기 생활패턴이 일정한 틀에 맞게 유지되고 있는지 지나치게 신경 쓴다. 대인관계에서는 철저하게 윗사람에게 복종하고 다른 사람 또한 자기에게 복종하기를 원하며 아래 사람이 완벽하지 못할 땐 경멸과 분노를 느끼지만 겉으로 잘 드러내지 않는다.

정신분석적 관점에서 강박적 정신장애의 원인으로 어릴 때 부모의 과잉 통제적 양육 태도를 들 수 있다. 부모로부터 사랑과 보살핌을 받지 못한 아이는 그에 대한 갈망으로 부모에 대한 분노를 가지고 있지만 부모에게 인정받기 위해 철히 자신을 통제하고 실수하지 않으려는 모습을 발전시켜 나가게 된다. 

인지적 관점에서는 강박적 정신장애 환자는 " 나는 실수하지 않아야만 가치 있는 존재이다." 같은 불합리한 신념과 함께 흑백논리와 파국적 사고와 같은 인지 왜곡을 많이 보인다.  

 

의존성 성격장애(dependent personality disorder) : 의존성 성격장애의 주된 특성은 타인의 도움과 관심을 항상 필요로 하며 자기 삶에 책임을 항상 남에게 맡기려 한다. 또 자신감이 결여되어 혼자 있을 때 심한 외로움을 느끼고 염세적이고 수동적이며 성적, 공격적 느낌을 표현하는데 두려움을 갖는다. 또한 어떤 일이든 혼자 해결하지 못하고 의존 상대를 찾으며 상대에게 순종적, 복종적인 태도를 보인다. 그리고 의존성 성격장애는 어릴 때 성장 환경과 밀접한 관련을 맺고 있는데 선천적으로 병약한 아이들은 부모의 과잉보호를 유발하기 때문에 성장 후에도 타인에게 의존하려는 경향이 높다.

인지적 관점에서 의존성 성격장애 환자는 혼자 세상에 대처할 수 없으며 의지할 사람이 필요하다라는 불합리한 신념을 가지고 있으며 이러한 신념은 타인에게 의존하게  만들며 보살핌을 얻는 대가로 자신의 권리나 주장을 포기하도록 한다. 

정신분석적 관점에서는 환자의 의존적 소망을 좌절시키고 독립적으로 행동할 수 있도록 상실과 독립에 대한 불안에 직면하도록 하여 치료한다. 인지적 관점에서는 부모를 비롯 주변인으로부터 스스로 독립할 수 있도록 자기 신뢰와 자기효능감을 키우기 위해 일상의 문제를 스스로 해결할 수 있는 문제해결 기술이나 의사결정 기술을 습득하도록 한다.