이상행동과 치료_Ⅲ

2) 강박 및 관련 장애(Obsessive–Compulsive and Related Disorders)

혹시 문을 안 잠그고 나왔나 하고 생각하거나 악수할 때 세균이 옮지 않을까 하는 생각이 반복되는 것처럼 생각하고 싶지 않은 생각이나 심상이 자신의 의지와는 무관하게 반복되는 것을 강박관념(obsession)이라 하고, 열쇠로 문을 계속 잠그거나 외출 후 손을 여러 번 씻는 것처럼 비합리적 의식이나 행동을 강박행동(compulsion)이라 한다.

 

(1) 강박장애(Obsessive–Compulsive Disorder)

강박장애는 강박사고와 강박행동으로 이루어져 있다. 강박사고는 고통스러 생각이나 심상, 충동이 반복적으로 머리에 떠오르는 것이고 강박행동은 강박사고와 불안을 감소시키기 위해 같은 행동을 반복하는 것을 말한다. 

강박장애는 순수한 강박사고형, 내현적 강박행동형, 외현적 강박행동형 세 가지 유형이 있다.

순수한 강박사고형은 강박행동이 일어나지 않고 강박사고만 나타나는 유형이고, 내현적 강박행동형은 강박사고와 함께 숫자나 단어를 외우는 등의 내면적 강박행동이 나타나는 유형이고, 외현적 강박행동은 강박사고와 함께 청결행동, 확인행동, 수집행동 등이 강박적으로 나타나는 유형이다.

 

원인 : 생물학적 관점에서는 전두엽의 기능손상으로 반복적 행동을 억제하지 못하고 기저핵 손상으로 부적절한 자극에 집착하는 것을 억제하지 못하기 때문에 나타난다. 

인지적 관점에서는 불쾌한 생각이 반복해서 떠오르는 침투적 사고와 그것에 의미를 부여하는 자동적 사고 때문에 나타난다. 즉, 머리에 떠오르는 침투적 사고에 대한 파국적 해석이 나타나며 이에 따 불안이 유발되고 이 불안을 줄이고자 강박행동을 보이게 되고 이렇게 침투적 사고를 억제하려는 시도의 악순환이 반복되면서 강박사고로 발전한다.

 

치료 : 클로미프라, 세로토닌 재흡수 억제제 같은 약물이 처방. 하지만 행동치료나 인지치료가 주로 사용된다.

행동적 관점에서는 강박행동을 보이는 상황을 실제 또는 상상으로 노출하면서 강박행동을 못 하게 함으로써 강박행동을 하지 않더라도 두려워하는 일이 일어나지 않는다는 것을 학습하는 노출 및 반응방지법(exposure and response prevention: ERP)이 사용된다.

인지적 관점에서는 침투 사고에 대한 파국적 해석 줄이기 위해 침투 사고를 객관적으로 평가하는 기법이 사용된다.

 

(2) 신체변형장애(Body Dysmorphic Disordor)

신체변형장애는 자 외모를 왜곡되게 지각하여 기형이라 생각하고, 외모를 타인과 비교하여 심각한 심리적 고통을 느낀다. 그래서 성형으로 모습을 바꾸지만 그 결과에 만족하지 못하고 또 다른 신체 특성에 집착을 보이는 심한 열등감과 낮은 자신감을 보인다.

 

원인 : 인지적 관점에서는 환자가 자기 외모나 신체적 매력에 대해 더 부정적이고 위협적인 것으로 평가한다. 이런 자기 신체에 대한 부정적 평가는 외모의 지나친 민감성에 기인하며 자기 외모를 비판적으로 평가하고 사소한 결함에 집착하 "외모에 결함이 있으면 아무도 좋아하지 않을 것이다."라는 비합리적인 신념을 보인다.

 

치료 : 신체변형장애 환자는 성형수술에 집착하지만 증상 완화에는 도움 되지 않는다. 심각할 때는 세로토닌 재흡수 억제제가 처방되고 경미할 때는 행동치료 중 노출 및 반응방지법(ERP)을 사용할 수 있다. 즉, 신체에 대한 불만과 사회적 거부에 대한 두려움을 가진 환자에게 불안의 위계를 작성하도록 하고 점진적으로 노출하면서 거울을 보거나 과도한 화장을 하는 행동을 금한다. 또 자기 외모에 대해 현실적 생각을 갖도록 인지재구성 기법을 사용할 수 있다.

 

3) 외상 및 스트레스 사건 관련 장애(Trauma and Stressor Related Disorders)

사람이 극복하기 어려운 외상적 사건을 경험하거나 목격했을 때 심각한 심리적 신체 증상을 유발하고 그와 관련된 장애를 겪을 수 있다. 외상 및 스트레스 사건 관련 장애에는 외상 후 스트레스 장애, 급성 스트레스 장애, 반응성 애착 장애, 탈억제 사회관여장애, 적응장애 등이 있다.

 

(1) 외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder: PTSD)

처참한 교통사고, 전쟁, 폭력적인 성 경험 같은 충격적 사건을 경험하고 나면 후증으로 그 사건을 반복적으로 다시 경험하면서 각성이 증가하고 외상과 관련된 자극을 회피하려는 반응을 보인다.

외상 후 스트레스 장애 환자에게 나타나는 주요증상 중 첫째, 외상 사건과 관련된 기억이나 감정이 의식에 자꾸 침투하여 재경험하게 된다. 둘째, 외상 사건과 관련된 자극(장소나 사람)을 회피한다. 셋째, 외상 사건과 관련된 인지와 감정에서 부정적 변화가 일어나 사건 일부를 기억하지 못하거나 사건 원인이나 결과를 왜곡하여 자신이나 타인을 책망하기도 한다. 넷째, 각성과 반응성에서 변화가 생겨 평소에도 늘 과민하고 주의집중 안 되고 사소한 자극에서 쉽게 놀란다.

 

원인 : 유전적으로 스트레스에 취약할 경우 발생하기도 하지만 정신분석적 관점에서는 외상 사건에 대한 퇴행과 억압 그리고 부인 같은 방어기제의 효과적인 사용이 실패했기 때문에 나타난다.

행동주의적 관점에서는 외상적인 사건이 불안을 유발하는 무조건자극이 되고 그 사건과 관련된 단서가 조건자극이 되어 불안반응이 고전적 조건형성 된 것이라고 본다.

인지적 관점 중 정서적 처리이론(emotional processing theory)에 의하면 외상적 사건을 경험한 피해자는 그것과 관련된 부정적 정보의 연결망으로 이루어진 공포 기억구조를 형성하는데 외상적 경험과 관련된 단서들은 이 공포 기억구조 연결망을 활성화해서 침투증상 유발, 그것을 회피 또는 억압하려는 시도가 외상 후 스트레스 장애를 일으킨다.

 

치료 : 세로토닌 재흡수 억제제나 삼환계 항우울제 같은 약물이 처방되기는 하지만 효과가 분명하지는 않다. 

정신분석적 관점에서는 방어기제에서 벗어나 외상 사건에 직면하도록 새로운 해석을 통해 건강한 자아 기능 회복을 유도한다. 행동치료에서는 이완훈련 및 호흡 훈련을 통해 이완 상태에서 외상 관련 자극이나 상황에 점진적으로 노출 둔감화하는 노출 치료를 사용, 외상 기억 떠올리면서 안구 운동하도록 하여 외상적인 기억과 관련된 부정적 사고나 감정을 약화는 안구운동 둔감화 및 재처리치료(EMDR)를 사용한다.

 

(2) 반응성 애착 장애(Reactive Attachment Disorder)

반응성 애착 장애는 안정적 애착 실패로 인해 발생하는 문제로 부모나 대인과의 관계에서 위축된 모습을 보인다. 가령 부모의 이혼, 가정불화 등으로 어릴 적 충분한 애정을 받지 못했거나, 학대, 방임을 겪었을 때 발생한다.

반응성 애착 장애는 타인과의 관계를 회피하는 억제형(반응성 애착 장애)과 누구에게나 친밀함을 보이는 탈 억제형(탈억제 사회관여장애)으로 구분된다.

 

원인 : 애착 문제와 아동의 기질과 양육 행동의 상호작용으로 나타나는 것으로 볼 수 있다. 

대상관계이론에 따르면 아동은 부모의 학대나 무관심에 저항하지만 나중에는 좌절, 애착 시도 중단, 부모를 무관심으로 대하거나 회피하게 된다고 한다. 특히, 아동은 타인의 행동을 예상하고 자기 행동을 결정하는 내적 작동모델을 형성, 일관성 없는 양육이나 학대받은 아동은 자신을 가치 없는 존재, 타인은 적대적 존재라 인식하게 된다.

 

치료 : 애착이론에 근거하여 양육자의 정서적 감수성과 반응성을 증진 아동과 양육자의 애착 관계를 개선하는 데 초점을 둔다. 특히 반응성 장애의 치료에는 아동 흥미를 느끼기 쉽고 몰입할 수 있는 놀이치료가 효과적이며 치료자는 양육자가 아동과 놀이하면서 긍정적 상호작용을 하도록 유도한다.