청소년기 심리적 부적응의 내재화 문제_Ⅱ

2. 우울증

1) 특성과 실태

 우울장애는 다양한 요인이 작용하는 복합적인 상태로 규정할 수 있다. 주요 우울장애는 우울한 기분, 무가치감, 부적절한 죄책감과 같은 심리적 증상뿐만 아니라 현저한 체중 변화, 불면증, 지나친 수면과 같은 신체적 증상을 수반할 수 있다. 청소년기에는 우울증이 현저히 증가하는데, 이는 여러 이유가 있다. 제2 성장 급등기인 사춘기를 거치면서 호르몬과 생리적 기능이 변화되고, 외기능이 성숙하는 신체적 변화를 경험하기 때문일 수 있다. 또한 청소년기는 추상적, 연역적 사고가 가능하며 미래에 대해 예측할 수 있는 형식적 조작기에 해당하는데, 이런 인지발달이 미래에 대한 불확실성이나 자신에 대한 평가에 영향을 미쳐 우울증을 증가시킬 수 있다.

 우울증을 규정하는 진단 기준은 발달단계에 상관없이 기본적으로 유사하다고 볼 수 있지만, 아동과 청소년에게는 과민한 기분으로 나타날 수 있으며, 지속성 우울장애(기분저하증)를 규정하는 기간은 성인은 2년이지만 아동과 청소년은 적어도 1년으로 되어 있다. 주요 우울 장애로 진단하기 위해서는 9개 증상 중 5개 증상 이상이 최소 2주 이상 지속되어야 하는데, 5개 증상에 '우울 기분', '거의 모든 활동에서 흥미나 즐거움 상실' 중 1개 또는 2개 모두가 필수증상으로 반드시 포함되어 있어야 한다. 

 국내의 경우 청소년 우울증 유병률에 대한 역학조사가 부족하지만, 우울증상의 경우, 2013년 국민건강통계에 따르면 12세에서 14세 인구의 9.3%, 15세에서 18세 인구의 12.4%가 1년 이내에 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도로 슬프거나 절망감 등을 느끼는 우울 증상을 경험한 것으로 나타났다(보건복지부, 질병관리본부, 2013).

A. 다음 증상 가운데 다섯 가지(또는 그 이상)의 증상이 2주 연속 지속되며 이전 기능 상태와 비교할 때 변화를 보이는 경우, 증상     가운데 적어도 하나는, ①우울 기분이거나, ②흥미나 즐거움의 상실이어야 한다.     주의점: 명백한 다른 의학적 상태로 인한 증상은 포함되지 않아야 한다.     1. 하루 중 대부분, 거의 매일 지속되는 우울 기분에 대해 주관적으로 보고(예: 슬픔, 공허감, 절망감)하거나 객관적으로 관찰         됨(예: 눈물 흘림) (주의점: 아동·청소년의 경우 과민한 기분으로 나타나기도 함)     2. 거의 매일, 하루 대부분, 거의 모든 일상 활동에 대해 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하됨     3. 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중감소(예: 1개월 동안 5% 이상 체중 변화)나 체중증가, 거의 매일         나타나는 식욕의 감소, 증가 있음(주의점: 아동에서는 체중 증가가 기대치에 미달하는 경우)     4. 거의 매달 나타나는 불면이나 과다수면     5. 거의 매달 나타나는 정신운동 초조나 지연(객관적으로 관찰 가능함. 단지 주관적인 좌불안석 또는 처지는 느낌뿐만 아님)     6. 거의 매일 나타나는 피로나 활력의 상실     7. 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감(망상적일 수도 있는)을 느낌(단순히 병이 있다는 데 대한 자책이나         죄책감이 아님)     8. 거의 매달 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함(주관적인 호소나 객관적인 관찰 가능함)     9. 반복적인 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려움이 아닌), 구체적인 계획 없이 반복되는 자살 사고, 또는 자살시도나 자         살 수행에 대한 구체적인 계획 B. 증상이 사회적 직업적, 또는 다른 중요한 기능영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 초래한다. C. 삽화가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.      주의점: 진단 기준 A부터 C까지는 주요 우울 삽화를 구성하고 있다.      주의점: 중요한 상실(예: 사별, 재정적 파탄, 자연재해로 인한 상실, 심각한 질병이나 장애)에 대한 반응으로 진단 기준 A에     기술된 극도의 슬픔, 상실에 대한 반추, 불면, 식욕 저하, 그리고 체중의 감소가 나타날 수 있고, 이는 우울 삽화와 유사하다.     비록 그러한 증상이 이해될 만하고 상실에 대해 적절하다고 판단된다고 할지라도 정상적인 상실 반응하는 동안에 주요     우울 삽화가 존재한다면 이는 주의 깊게 다루어져야 한다. 이러한 결정을 하기 위해서는 개인의 과거력과 상실의 고통을 표현     하는 각 문화적 특징을 근거로 한 임상적 판단이 필요하다. D. 주요 우울 삽화가 조현정동장애, 조현병, 조현양상장애, 망상장애, 달리 명시된, 또는 명시되지 않는 조현병 스펙트럼 및 기타      정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않는다. E. 조증 삽화 또는 경조증 삽화가 존재한 적 없다.     주의점: 조증 유사 혹은 경조증 유사 삽화가 물질로 인한 것이거나 다른 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 경우라     면 이 제외 기준을 적용하지 않는다.

<주요 우울장애의 DSM–5 진단기준>

 

 DSM–5에 따르면, 여성은 청소년 초기부터 시작하여 남성보다 1.5에서 3배가량 높은 비율로 경험하는데, 우울장애와 우울

증상에서 성차는 초기 청소년기인 12, 13세에 시작되어 15~18세 사이에 가장 두드러지게 나타나며, 18세 이후에는 여자 대 남자 비율이 정착되기 시작되어 성인과 유사한 2:1의 비율이 된다는 것이 일반적이다.

 국내에서 조사된 2016년 청소년 백서에 따르면, 2016년 청소년의 우울감 경험률은 남학생 20.9%, 여학생 30.5%로 여학생이 남학생보다 높았으며, 학년이 올라갈수록 우울감 경험률도 높은 것으로 나타났다(여성가족부, 2016). 2013년 국민건강통계에 따르면 1년 이내에 연속적으로 2주 이상 일상생활에 지장이 있을 정도의 슬픔, 절망감 등을 느끼는 우울 증상을 경험한 비율을 살펴보았을 때, 12세에서 14세 남자 청소년은 6.2%, 여자 청소년은 12.5%이었으며, 15세에서 18세의 남자 청소년의 경우 7.0%, 여자 청소년의 경우 18.1%였다(보건복지부, 질병관리본부, 2013).

 우울증 유병률의 성차가 나타나는 이유는 생물학적, 심리적, 사회학적 요인으로 구분하여 설명할 수 있다. 

첫째, 생물학적 요인에 따르면, 유전적이거나 호르몬 요인이 영향을 미칠 수 있는데 직접적이기보다는 유전적 소인과 호르몬 변화의 복잡한 상호작용이 있을 수 있다. 

둘째, 심리적 요인에 따르면, 여성의 대인 지향과 반추 경향을 들 수 있는데, 여성은 남성과 비교하면 보다 광범위한 사람과의 강한 정서적 결속을 느끼려 하고, 슬프고 우울하고 걱정스러운 기분에 대한 반응으로 반추를 더 많이 하는 경향이 있다. 

소녀는 소년보다 또래 간의 사건을 더 많이 경험하고, 반추하고, 인지적 취약성을 더 많이 보이고, 공포나 슬픔과 같은 사회적으로 복종적인 감정을 감추지 않고 더 나타내고, 관계적 욕구를 더 강하게 나타내며, 돌봄을 증진시키는 호르몬인 옥시토신의 수준이 더 높게 나타난다. 

셋째, 사회적 요인에 따르면, 여성은 남성보다 종종 더 많이 부정적 사건이나 상황에 직면하고 그런 사건이나 강황에 집중하는 경향이 있다.

 

2) 원인과 관련 이론

 우울증을 이해하기 위해서는 유전, 호르몬의 변화, 인지 양식, 가족기능, 스트레스 등의 다양한 요인을 고려해야 한다. 우울증의 일반적 위험 요인의 예로 성, 자아상, 가족력, 발달단계의 전이, 생활사건 등을 들 수 있다. 구체적으로 여성은 12세경부터 남성보다 우울증을 자주 보이며, 부정적 자아상은 우울증에 취약하게 한다. 정동장애의 가족력이 있거나 우울 성향의 귀인양식이 있을 때, 발달단계가 전이될 때, 부정적 생활사건을 경험할 때 우울증에 취약하게 된다. 

 보편적으로 우울증의 원인에 대한 이론은 생물학적 이론, 심리 역동적 이론, 벡(Beck)의 인지 이론, 학습된 무력감, 무망감이론, 레임(Rehm)의 자아 통제 이론, 르윈손(Lewinsohn)의 행동적 이론을 들 수 있다(Milling, 2006).

 첫째, 생물학적 이론에서는 전이, 뇌 기능, 신경화학, 신경내분비계 요인을 포함하여 다양한 생물학적 원인이 우울증을 유발한다고 한다. 이 외에도 뇌하수체가 생산하는 성장호르몬, 멜라토닌, 수면과 같은 생물학적 특성이 우울증에 영향을 미친다고 알려져 있다.

 둘째, 심리 역동적 이론을 들 수 있다. 프로이트에 따르면, 우울한 정동은 초자아에 의해 공격적 추동이 자신을 향할 때 야기된다. 또한 프로이트는 사랑하는 대상을 상실하는 것은 자기부정이나 자기비판을 유발한다고 보았다.

 셋째, 벡의 인지 이론에서는, 우울증은 자신과 세계에 대한 왜곡된 인지 도식에 기인한 역기능적인 인지 도식을 갖게 되면 자신은 결점이 많은 쓸모없는 존재이며, 세상은 장애물이며 세상이 과도한 요구를 한다고 보며, 현재 고통은 미래에도 계속된다고 보게 된다.

 넷째, 학습된 무력감 이론으로, 셀리그만(Seligman)에 의하면 통제할 수 없고 피할 수 없는 사건은 무력감에 대한 일반적 기대를 갖게 하며, 이런 학습된 무력감은 우울증을 유발한다. 학습된 무력감 이론에서 비롯된 귀인이론도 우울증을 설명하는 이론으로, 과거의 사건을 설명하는 방법이 개인의 기대감이나 앞으로의 행동에 영향을 준다고 가정한다. 귀인양식이란 개인행동 결과의 원인과 책임소재를 어디에 귀속시키는가를 살펴보는 것이다. 귀인양식은 개인이 자기 행동의 결과로써 숙달감을 얻었을 때 갖게 되며, 성장하면서 귀인양식은 점차 일관되게 나타나며, 과거의 사건과 현재 상황을 통합하며, 점차 현실적으로 행동과 사건을 통제한다.

 다섯째, 무망감이론에 따르면, 무력감은 개인이 부정적인 생활사건에 대한 추론에서 비롯되는데, 이런 추론은 안정적이고 전반적이며, 여러 상황에 걸쳐 영향을 미친다. 

 여섯째, 레임의 자아 통제 이론에 의하면, 우울증은 잘못된 자기 모니터링, 자기평가, 자기강화의 기능이다.

 일곱째, 르윈손의 행동적 이론에 의하면, 긍정적 사건으로부터의 강화가 부족한 경우, 개인은 우울증에 취약하게 된다.

 

3) 예방과 개입

 청소년기 우울증은 높은 경제적 부담과 공공 및 민간 의료체계, 가족, 학교를 포함한 여러 측면에 광범위한 영향을 미치는 것으로 추정된다. 우울증은 물질남용장애나 반항성 장애와 같은 외현화 장애와 상관이 높으며, 학업 분제 및 사회적 관계의 손상을 초래하며, 자살위험을 30배 증가시킨다. 청소년기에 발병된 우울증은 성인기에도 지속되는 경향이 있으며, 예후가 나쁜 성인 우울증과 연관된다. 또한 우울증은 재발률이 높아서 단극성 우울증은 1년 내 재발률이 18.4%로 보고 되고, 청소년을 대상으로 했을 때 3~5년에 걸쳐 우울증 재발률이 약 40%에 이르는 것으로 알려져 있다. 청소년기 우울증은 높은 유병률과 재발률, 부정적인 결과에도 우울장애를 경험하는 청소년이 적절한 치료를 받는 경우는 1/3에도 미치지 못하므로 청소년기 우울증에 대한 적정한 치료와 예방이 중요하다. 

 예방의 개념을 설명하기 위해 캐플란(Caplan, 1964)의 모형이 이용되고 있다. 캐플란은 예방정신의학(prevention psychiatry)이라는 용어를 사용하며, 예방 프로그램을 1차(primary prevention), 2차(secondary prevention), 3차(teriary prevention)로 분류했다.

 1차 예방은 지역사회의 모든 유형의 정신질환 발생을 사전에 감소시키려는 노력을 말한다. 예방접종이나 위생관리가 1차 예방에 속한다.

 2차 예방은 발생하는 질환의 유병률을 낮춤으로써 질환에 기인한 장애율을 감소시키는 노력을 말한다. 새로운 사례의 비율을 감소시키거나 이미 있는 사례의 기간을 단축함으로써 유병률을 감소시킬 수 있다. 선별검사가 2차 예방에 속한다. 

 3차 예방은 이미 있는 정신질환에서 비롯되는 손상을 감소시키는 데 목적이 있고, 정신질환이 있는 환자가 가능한 한 빨리 본래의 역량을 복구할 수 있게 하는 대규모 재활이다.

 근래에 빈번히 사용되는 예방의 분류는 고든(Gordon)의 분류를 활용해 IOM 보고서를 제시한 분류로서, 보편적 예방 중재, 선택적 예방 중재, 지시적 또는 집중적 예방 중재를 들 수 있다. 

 보편적 예방 중재는 특정 인구집단의 모든 구성원에게 실시하는데, 그 예로 전체 중학생을 대상으로 심리·사회적 요인에 대한 대집단발표를 실시할 수 있다. 

 선택적 예방 중재는 나중에 어떤 장애를 보일 위험이 상대적으로 높은 특정 집단의 구성원에게 실시한다. 그 예로 부모의 사망, 이혼, 우울증, 알코올중독과 같은 가족 요인이나 빈곤과 같은 환경요인, 부정적 인지 양식과 같은 개인적 요인으로 우울장애를 발달시킬 가능성이 높은 위험군을 대상으로 개입할 수 있다. 

 지시적 또는 집중적 예방 중재는 약간의 임상적인 장애 증상이나 신호를 나타내지만, 임상적으로 장애를 진단받을 만큼 진단 기준을 충족시키지 않는 개인을 대상으로 한다. 그 예로 우울장애로 진단받지는 않았으나 우울 증상을 측정하는 질문지에서 높은 점수를 받은 청소년을 대상으로 인지 치료적 집단 회기를 실시하는 것을 들 수 있다.